Метод работы
Далее я постараюсь описать способ работы с контрпереносом. Нам приходится иметь дело с тонкими, эмоциональными и когнитивными, частично бессознательными явлениями, из-за чего описание будет несколько расплывчатым и метафоричным. Наши контрпереносы берут начало за пределами сознания. Достигают сознания только признаки, говорящие нам о том, что мы подвержены влиянию чего-то, и, вероятно, о том, как это на нас повлияло. Эти признаки появляются в виде мыслей, фантазий, импульсов к отыгрыванию, настроений и чувств. Они могут очень легко ускользать от внимания, но их возможно удерживать, осознавать и использовать.
Итак, аналитик находится на сессии с пациентом, который говорит или лежит молча. Он стремится понять, что происходит. Он пытается открыться эмоциональному, невысказанному во внутреннем мире пациента; старается настроиться на его состояние, уловить и пропустить через себя то, что происходит в пациенте. Он пытается постичь пациента через возникающие у него самого ассоциации, фантазии, мысли и чувства. Такое слушание часто происходит в сноподобном состоянии, которое Бион называл «грезящим»[1] (Bion, 1962). Оно сродни состоянию равномерно приостановленного внимания[2], при котором мысли находятся в свободном движении, не в фокусе. Аналитик не просто позволяет себе реагировать на пациента, он также старается выдержать любую возникающую у него мысль или чувство (Leira, 1995). В этом процессе необходимо время от времени останавливаться и размышлять о том, что происходит и что это означает. Это курсирование между двумя полюсами — эмпатическим вниманием и рефлексией; между чувствованием вместе с пациентом и размышлениями о пациенте.
Как правило, это тихая и спокойная деятельность, но иногда напряжение возрастает и активизируются сильные чувства. Возрастает риск того, что эти чувства переполнят аналитика, и он потеряет равновесие. Так и должно быть. Важные аспекты аналитической работы происходят в этой пограничной зоне, в которой аналитик находится на грани выхода из своей позиции. Это необходимая часть аналитической работы. Она подобна ходьбе. Чтобы иметь возможность идти вперед, нужно потерять равновесие. Нельзя ходить, не напрягаясь, не перемещая центр тяжести за пределы стоящей впереди ноги. Ходить — значит, находиться в непрерывном управляемом падении. Подобным же образом нам следует подвергать себя риску эмоционального падения. Мы должны быть выведены из равновесия, чтобы войти в контакт с внутренним состоянием пациента и таким образом способствовать терапии.
Краткий обзор современной дискуссии о контрпереносе
При сравнении двух подходов к пониманию контрпереноса возникает ряд вопросов. Что послужило причиной такого радикального изменения взглядов? Почему такие разные явления называют одним и тем же термином? Не имеет ли эта новая форма контрпереноса какого-то отношения к эмпатии? И следует ли нам отказаться от классических воззрений, если мы принимаем новое понимание?
Одной из причин изменения представления был растущий интерес к эмоциональному взаимодействию между пациентом и аналитиком и исследования в этой области. В частности, важную роль здесь сыграла аналитическая работа с детьми, психотическими пациентами и пациентами с тяжелыми личностными расстройствами[2]. Такие случаи — серьезное испытание для нашего аналитического отношения. В работе с такими пациентами наше аналитическое состояние часто больше подвержено угрозе, чем в случае невротических, сдержанных, вежливых пациентов. В подобных случаях, как правило, имеются более сильные скрытые невербальные послания и больше проективной активности. У детей и пациентов с тяжелыми нарушениями многое происходит между строк и часто транслируется без слов (Макдугалл, 1975/1993).
Таким образом, есть разница, по крайней мере, в той степени, в которой пациенты с сильными нарушениями влияют на аналитика по сравнению с более невротическими пациентами — или, если быть точнее, в том, насколько клинический материал доневротического уровня больше активирует аналитика по сравнению с невротическим материалом, когда бóльшая часть взаимодействия происходит открыто и вербальным способом. Именно в молчании и проекциях пациентов с более серьезными расстройствами такие процессы становятся доминантными, а наша способность к эмпатии подвергается серьезному испытанию (Leira, 1995; Макдугалл, 1975/1993).
В классическом взгляде на контрперенос путь к пониманию внутренней жизни пациента лежит через эмпатическое слушание. Контрпереносные реакции аналитика являются потенциальными помехами в этой работе. В расширенном взгляде на контрперенос чувства и реакции аналитика по отношению к пациенту рассматриваются как ценная информация, что способствует более глубокому пониманию эмоциональной и бессознательной жизни пациента.
Многим аналитикам и психотерапевтам новый взгляд принес облегчение: оказалось, их чувства не были постыдными признаками невротических нарушений или остатками незавершенного анализа. Им как бы разрешалось испытывать те чувства, которые у них были. Да и в конце концов, разве можно представить себе аналитика без контрпереносных реакций? Разве что в качестве карикатуры на психоаналитическую нейтральность.
Проективная идентификация
В наши дни обсуждается то, как можно использовать контрпереносные реакции в аналитической работе, а не то, использовать их или не использовать (Jacobs, 1999a). Не думаю, что сегодня найдется аналитик, который отрицал бы тот факт, что аналитик испытывает эмоциональное влияние пациента и реагирует на его внутреннее состояние, и что эти реакции содержат полезную информацию.
Центральным понятием в этом обсуждении является проективная идентификация, но в более широком смысле, чем изначально имела в виду Кляйн (1946/1975). Для нее это было внутрипсихическим процессом, в котором ребенок отсщепляет нежелательную или неприемлемую часть саморепрезентации и проецирует ее на объектрепрезентацию (матери), которая в свою очередь переживается как часть себя (стр. 8). Кляйн назвала этот процесс идентификацией посредством проекции, чтобы отличить его от комплиментарного процесса идентификации посредством интроекции (1952/1975, с. 68-69).
В результате многочисленных дополнений — назовем в качестве примера только Огдена (1979), Джозефа (1987/1989) и Розенфельда (1987) — концепция проективной идентификации получила более широкое понимание, и сейчас она распространяется на весьма значимые составляющие аналитических отношений. В настоящее время под ней понимают форму коммуникации, в которой внутрипсихические объектные отношения, описанные Кляйн, проецируются вовне на другого человека (часто называемого внешним объектом). В принимающей стороне проективные идентификации вызывают чувства и мысли, а также импульсы к отыгрыванию. Он чувствует принуждение к реагированию на ситуацию, в которой находится (Фельдман, 1997). Основываясь на концепции проективной идентификации Кляйн, Бион предложил модель контейнера, в который может проецироваться объект (1962). Эта модель иллюстрирует, что проективная идентификация включает, помимо свойственного ей принуждения к действию, такие элементы, как несимволизированные состояния и неотрефлексированные чувства (бета-элементы, по Биону). Контейнирование относится именно к внутренней работе, это своего рода метаболизм тех психических элементов, которые пациент сам не в состоянии переварить; это переваривание, которое замещает действия во внешнем мире.
Сандлер (1976) описывает альтернативную модель таких процессов. Он полагает, что пациент бессознательно проигрывает свои ранние объектные отношения и что аналитик становится актером в его пьесе, принимая на себя ту роль, которую навязывает ему пациент (стр. 45). Сандлер называет такую склонность брать на себя роль в бессознательном проигрывании пациента ролевой отзывчивостью. Часто аналитик осознает свои реакции и свое отношение только после того, как они нашли выход в действиях. При этом, по мнению Сэндлера, единственный способ для аналитика получить информацию о бессознательных переносах пациента — это постараться осознать скрытые и тонкие способы, которыми пациент навязывает ему определенные роли (Sandler , 1976).
Некритическое использование контрпереносных реакций
Heimann (1950) утверждал, что контрперенос исходит от пациента. Это, можно сказать, продукт его/ее творчества. Если аналитик понимает это буквально и не принимает во внимание своего вклада во взаимодействие, это чревато клинически сомнительной практикой — анализом на основе контрпереносных реакций, при котором аналитик некритически использует свои собственные внутренние состояния в качестве основы для интерпретации внутренних состояний пациента. Ошибка в том, чтобы считать внутреннюю жизнь пациента единственным источником всех субъективных мыслей и чувств аналитика во время сессии.
Полагать, что все субъективные реакции терапевта исходят от пациента, конечно же, неверно. Они также имеют отношение к собственной жизни аналитика. Аналитик не только реагирует на переносы пациента; пациент также активизирует объектные отношения аналитика, вызывая чувства и фантазии из его личной истории (Gabbard, 2001). Такие реакции создаются не пациентом. Скорее, они выражают перенос аналитика на пациента.
Следовательно, для того, чтобы использовать свои контрпереносные реакции в качестве аналитического инструмента, аналитик должен тщательно исследовать собственные реакции, пытаясь разобраться, что исходит от пациента, а что является его собственным вкладом в этот процесс. Без такой внутренней работы реакции аналитика не могут быть полезными. Сегал (1977) четко указывает на две стороны контрпереноса в аналитической работе, когда пишет, что «очень важно знать, что контрперенос является лучшим из слуг, но худшим из хозяев» (стр. 37). Смит (2000) говорит о том же, утверждая, что контрперенос «является источником информации, но не источником доказательств» (стр. 105).
Точно так же существует риск ошибочного понимания и некритического использования концепции проективной идентификации. Ошибочным было бы расценивать все коммуникации, или по крайней мере, все коммуникации, адресованные пациентом аналитику, как проективную идентификацию и использовать их в качестве основы для интерпретации. Сандлер (1993) разъясняет разницу между коммуникациями, являющимися проективными идентификации, и теми, которые не являются таковыми. Коммуникацию можно назвать проективной идентификацией, если соблюдены два условия: она должна являться защитной реакцией и содержать бессознательное намерение вызвать определенную реакцию в другом.
Межсубъектность как основа для понимания
Психоанализ и психотерапия больше не рассматриваются как задача объективного анализа аналитиком субъективной жизни пациента. Вклад аналитика в этот процесс сегодня считается более сложным. Сильный акцент на таком понимании мы встречаем в межсубъектном подходе, нашедшем свое выражение в традиции, называемой психоанализом отношений[3]. (Aron, 1996; Greenberg, 2001; Mitchell & Aron, 1999; Ogden, 1994). Здесь отношения пациента и аналитика понимаются как встреча двух субъектов в межличностном поле. Таким образом, можно увидеть определенный сдвиг во взглядах на аналитика: из объективного наблюдателя внутренней жизни другого человека он становится субъективным участником, взаимодействующим с другим.
Огден утверждает, что в аналитическом сеттинге пациент участвует в конструировании своего психического пространства, формируемого его природными свойствами. Аналитик, со своей стороны, бессознательно принимает участие в этом конструировании (Ogden, 1994). Такое межcубъектное конструирование пациента в сотрудничестве с аналитиком, очевидно, и есть то, что Огден в другом фрагменте называет аналитическим третьим. Отчасти именно таким образом (через анализ этого межсубъектного конструирования) аналитик получает доступ к внутренним состояниям пациента. Огден называет это работой с контрпереносом и открыто подчеркивает субъективный вклад аналитика. Их такого представления вытекает, что по сравнению с более ранним пониманием, перенос и контрперенос связаны более симметричным, но и более сложным полем.
Гринберг (2001) резюмировал свой взгляд на новый подход и изменения в понимании аналитических отношений. Поскольку аналитик разными способами влияет на процесс и на переживания пациента, в аналитической работе важно остерегаться внушения и личного влияния. И это влияние заметно не сразу. Проигрывание происходит непрерывно, поэтому понимание происходящего может прийти позже, но для этого необходимо приложить усилия.
Такой взгляд сопоставим с почти идентичным мнением Сэндлера, высказанным в его рассуждениях о ролевой отзывчивости (1976). По словам Гринберга, признание субъективного вклада аналитика лишает содержания и делает мифом такие ключевые психоаналитические понятия, как нейтральность и отстраненность. То же касается эмпатии. Вследствие такого взгляда ставится под сомнение роль аналитика как наблюдателя. Все пронизано субъективностью, безучастная объективность является мифом, а «наш контрперенос — это воздух, которым дышат наши пациенты» (стр. 362-363).
Heimann (1950) прямо утверждал, что контрпереносными чувствами не следует делиться с пациентом. Он считал, что такие реакции — это личное дело аналитика и что их нужно прорабатывать либо в самоанализе, либо с помощью коллеги. Для пациента они были бы ненужной обузой. Сегодня такая точка зрения оспаривается. Субъективность аналитика является неизбежной частью отношений, и его реакции не могут укрыться от пациента. В связи с этим высказывается мнение, что их лучше прямо выражать и таким образом аналитически использовать. Bollas (1983) приводит примеры ситуаций, в которых прямое выражение аналитиком своих чувств к пациенту было терапевтически полезным. Maroda (1991) и Natterson (1991) высказывают сходную точку зрения.
