Депрессия и смежные явления. Депрессия в DSM-5 и МКБ-10

При копировании материала и его фрагментов обязательна ссылка на оригинал статьи.

Эта серия включает 6 статей, каждая из которых описывает распространённый механизм появления депрессивного состояния в жизни человека, и одну вступительную (ее вы сейчас видите перед собой), которая посвящена сопоставлению психологического и психиатрического взглядов на депрессию. Отдельные симптомы, характерные для аффективных расстройств, — частые гости и в жизни психически здоровых людей, поэтому разделение «психиатрического» и «психологического» требует специального внимания при обсуждении темы депрессии.

• Депрессия как реакция на потерю или личностно значимую неудачу. Часть 1
• Депрессия как утрата внутренних ресурсов. Часть 2

Итак, в качестве начала, я бы хотела соотнестись с основными положениями психиатрии.

Депрессия и смежные явления

Депрессия и суицид

• Важная роль депрессивных расстройств подтверждается данными о том, что среди страдающих ими отмечается повышенная частота самоубийств (Fremming 1951; Pokorny 1964).

Однако неуместно говорить о суициде как о внешнем результате обязательно депрессивного состояния.

Аффективные расстройства не единственные, при которых фиксируется увеличение количества совершенных суицидов.

• Алкоголизм — второе из психических расстройств, наиболее распространенных среди тех, кто совершает самоубийство: этот диагноз присутствует, по крайней мере, в 15–25 % случаев завершенного суицида (Robins et al. 1959; Barraclough et al. 1974; Murphy 1986). Примерно у 33–50 % самоубийц еще при жизни или путем ретроспекции было выявлено расстройство личности (Seagar, Flood 1965; Ovenstone, Kreitman 1974).
• К самоубийству могут приводить и хронические, причиняющие тяжкие страдания соматические заболевания (Robins et al. 1959), особенно у пожилых людей (Sainsbury 1962). Риск самоубийства у эпилептиков примерно в четыре раза больше, чем в общей популяции (Sainsbury 1986; Barraclough 1987).
• Источник: Гельдер М., Гэт Д., Мейо Р. «Оксфордское руководство по психиатрии»

Медицинские причины (предпосылки) суицидов не единственные возможные. Эмиль Дюркгейм поднял проблему того, что суицид может быть как реакцией на социальные обстоятельства, так и социальным актом (самопожертвование для достижения общественно значимой цели).

Суицид не всегда совершается лицами, которым может быть поставлен психиатрический диагноз. Иногда самоубийство может представлять собой рациональный акт, совершаемый психически здоровым человеком (при этом есть шанс, что решение основывается на ложных предпосылках). Решение (обстоятельно или импульсивно принятое) может опираться на переживание интенсивного воздействия психотравмирующей ситуации и на субъективную оценку этой ситуации личностью как непереносимой (неприемлемой), предельно значимой и недоступной для потенциального улучшения в будущем.

Расстройство приспособления с депрессивным настроением (Adjustment disorder with depressed mood) или депрессия?

Большинство субъективно трудно переносимых состояний, даже включающих себя основные симптомы депрессии (потеря интереса к ранее привлекательной деятельности, депрессивное настроение большую часть дня, повышенная утомляемость), при оценке, тем не менее, не набирают достаточное количество критериев в нужном сочетании для того, чтобы их можно было рассматривать как диагноз депрессивное расстройство. Такие состояния могут быть описаны в психиатрии, например, в рамках расстройства адаптации с депрессивным настроением (в ДСМ-5) или расстройства приспособительных реакций (F43.2 в МКБ-10).

Положительно в этом пункте то, что как только «задачи адаптации» смогут быть решены, симптомы «депрессии» спадут, причем довольно стремительно.

Читать далее (психологический дискурс):

• Депрессия как кризис в развитии личности (материал готовится).
• Депрессия как психическая энергия, спрятанная внутри и не направленная вовне (материал готовится).

Депрессия или эмоциональное выгорание

Психиатрические руководства не оперируют таким понятием, как эмоциональное выгорание. Оно родилось в лоне академической психологии и рассматривается как «механизм психологической защиты от интенсивных и продолжительных стрессов» (В.В. Бойко). На практике это выражается в том, что, если с началом периода отдыха или при смене деятельности на более приятную, симптомы «депрессии» начинают пропадать, то состояние человека полезно рассматривать как реакцию на продолжительный или чрезмерный стресс.

О стрессе уместно говорить не только тогда, когда на человека влияют какие-либо очевидные внешние неблагоприятные факторы. Нарушение внутреннего гомеостаза* происходит и тогда, когда «нейтральные» внешние факторы (например, обычные, благоприятные или несущественные для других людей), порождают у конкретного индивида внутреннее переживание фрустрации. Фрустрация ощущается как напряжение, тревога, отчаяние, гнев, она охватывает человека, когда он не может удовлетворить свои значимые потребности — сталкивается с «сопротивлением» окружающей действительности его воздействию, «нехваткой» в ней искомых элементов или ее «давлением».

Читать далее (психологический дискурс):

• Депрессия как внешнее проявление внутриличностного конфликта (материал готовится).
• Депрессия как обращение агрессии внутрь себя (материал готовится).

*Стресс — совокупность неспецифических адаптационных (нормальных) реакций организма на воздействие различных неблагоприятных факторов-стрессоров (физических или психологических), нарушающее его гомеостаз. (Оценивать «благоприятность» полезно с точки зрения соответствия или несоответствия приоритетным потребностям конкретного человека).

Депрессивные симптомы, убирающиеся отдыхом и сменой деятельности, обычно не подходят под диагностические критерии аффективных психических расстройств.

Нормальное горевание или депрессия?

Симптомы депрессии при нормальном горевании не совпадут по достаточному количеству критериев в необходимом сочетании для их квалификации в качестве психического расстройства. Однако реальная потеря может быть триггером для манифестации расстройств аффективного спектра у лиц с подготовленной предрасположенностью к данному типу расстройств.

Читать далее (психологический дискурс):

• Депрессия как реакция на потерю или личностно значимую неудачу.
• Депрессия как утрата внутренних ресурсов.

Депрессия или плохое настроение

За плохим настроением, которое не проходит по далее упомянутым критериям, лежит что-либо рассматриваемое в предыдущих пунктах: текущий неуспех в адаптации, затянувшееся противостояние стрессу или потеря.

Депрессия в DSM-5 и МКБ-10

DSM-5. Депрессивные расстройства (в последней версии руководства разъединены с биполярным аффективным расстройством)

1. Большое депрессивное расстройство, включающее большой депрессивный эпизод

Характеризуется несколькими отдельными эпизодами (длительность которых не менее 2-х недель) изменения настроения, когнитивных и нейро-вегетитативные функций, с промежутком (эпизодом ремиссии) между ними.

Диагностические критерии

Один из симптомов А-категории должен держаться на протяжении минимум двух недель. Необходимо не менее 5 из 9 критериев А-категории, один из которых первый или второй

А.

1. Депрессивное настроение большую часть дня, определяется по самоотчету или наблюдениям окружающих. Это состояние может быть описано как грусть, пустота или безнадежность.
2. Явно снизившийся интерес или удовольствие от различных видов активности большую часть дня, практически на протяжении всего дня.
3. Значимая потеря веса при отсутствии диеты или прибавление в весе.
4. Неспособность спать или чрезмерный сон на протяжении многих дней.
5. Психомоторное возбуждение или ступор на протяжении многих дней.
6. Усталость и потеря энергии на протяжении многих дней.
7. Ощущение собственной бесполезности или виновности на протяжении многих дней.
8. Снижение способности мыслить или концентрироваться, или нерешительность на протяжении многих дней.
9. Регулярные мысли о смерти (не связанный со страхом смерти), суицидальные фантазии без четко определенного плана, или суицидальные попытки, или конкретизированный план по совершению суицида.

B. Симптомы способствуют клинически значимому дистрессу и снижению функционирования в социальной, профессиональной и других значимых сферах жизни.

C. Эпизод не вызван воздействием веществ или органическим расстройством

D. Явление не может быть лучше объяснено шизоаффективным расстройством, шизофренией, бредовым расстройством, каким-либо другим расстройством шизофренического спектра и психотическими расстройствами

E. В анамнезе нет эпизода мании или гипомании

2. Хроническое депрессивное расстройство (дистимия)

Диагностические критерии

A. В течение двух или более лет, большую часть времени больной жалуется на сниженное настроение или проявляет признаки пониженного настроения.

B. Во время эпизодов пониженного настроения наблюдаются два или более из следующих симптомов:

• сниженный аппетит или переедание;
• бессонница или гиперсомния;
• усталость или недостаток энергии;
• сниженная самооценка;
• сниженная концентрация внимания или затруднения в принятии решений;
• пессимизм или чувство безнадёжности;

С. В течение последних двух лет (1 год для детей и подростков) критерии A и B не отсутствовали более, чем два месяца подряд.

D. Критерии для большого депрессивного расстройства могут постоянно присутствовать в течение 2-х лет.

E. Никогда не наблюдалось признаков маниакального эпизода или гипомании, и никогда не было соответствия критериям циклотимии.

F. Расстройство не объясняется лучше шизоаффективным расстройством, шизофренией, бредовым расстройством, или другим неуточнённым расстройством шизофренического спектра и другим психотическим расстройством.

G. Эти симптомы не связаны с физиологическими эффектами веществ (наркотиков или лекарств, допускающих злоупотребление), и не вызваны другим медицинским состоянием (например, гипотиреозом).

H. Указанные симптомы вызывают значительные негативные последствия в социальной и профессиональной области, влияют на академическую успеваемость индивида или на какие-либо другие важные для него сферы его жизни.

3. Предменструальное дисфорическое расстройство

4. Медикаментозно индуцированное депрессивное расстройство

5. Органические расстройства настроения, возникающие как следствие органического заболевания

6. Другие депрессивные эпизоды (атипичная депрессия, маскированная депрессия)

7. Неуточненное депрессивное расстройство

Характерная черта всех данных расстройств — наличие грусти, пустоты, раздраженного состояния, сопровождаемых соматическими и когнитивными изменениями, которые существенно влияют на способность человека функционировать. Отличаются они друг от друга по длительности, интенсивности и предполагаемой этиологии (происхождению).

МКБ-10. Аффективные расстройства

1. Депрессивный эпизод

Эпизоды депрессии могут быть: легкой, средней и тяжелой степени без психотических симптомов и с психотическими симптомами.

Диагностические критерии

А. Соответствие общим критериям депрессивного эпизода:

• Депрессивный эпизод должен длиться ≥2 нед.
• В анамнезе никогда не было симптомов, отвечающих критериям маниакального или гипоманиакального эпизода.
• Эпизод нельзя приписать употреблению психоактивного вещества или любому органическому психическому расстройству.

Б. Имеется ≥2 из следующих симптомов:

• Депрессивное настроение снижено до уровня, определяемого как явно ненормальное для пациента, отмечается большую часть дня почти ежедневно ≥2 нед и в основном не зависит от ситуации.
• Отчетливое снижение интереса или удовольствия от деятельности, которая обычно приятна для больного.
• Снижение энергичности и повышенная утомляемость.

В. Дополнительные симптомы:

• Снижение чувства уверенности в себе и самооценки.
• Беспричинное чувство самоосуждения или чрезмерное и неадекватное чувство вины.
• Повторяющиеся мысли о смерти или суициде или суицидальное поведение.
• Нарушения психомоторной активности с тревожным возбуждением или заторможенностью (субъективно или объективно).
• Нарушение сна любого типа.
• Изменение аппетита (повышение или понижение) с соответствующим изменением веса тела.

Для определения эпизода легкой степени необходимо ≥2 симптомов из критерия Б и ≥4 симптомов суммы критериев Б и В; для эпизода средней тяжести необходимо ≥2 симптомов из критерия Б и ≥6 симптомов суммы критериев Б и В; а для тяжелого эпизода необходимо 3 симптома из критерия Б и ≥8 симптомов суммы критериев Б и В.

Эпизод легкой степени

Включает два или три симптома, характерных для депрессии. Субъективно переживаемое страдание обычно сочетается с возможностью выполнять основные привычные виды деятельности.

Эпизод средней степени

Включает четыре и более симптомов, характерных для депрессии. Человек испытывает большие трудности при продолжении обычной деятельности.

Эпизод тяжелой степени без психотических симптомов

Характерны суицидальные мысли и попытки, обычно имеет место ряд псевдосоматических симптомов.

Эпизод тяжелой степени с психотическими симптомами

Эпизод депрессии с наличием галлюцинаций, бреда, психомоторной заторможенности или ступора, настолько выраженных, что обычная социальная активность невозможна.

Другие депрессивные эпизоды (атипичная депрессия)

Диагностические указания МКБ-10 отмечают наличие, как правило, соматического варианта депрессивных симптомов с не имеющими диагностического значения симптомами, такими как напряжение, беспокойство или отчаяние. Возможно также сочетание соматических депрессивных симптомов с постоянной болью или истощаемостью, не обусловленными органическими причинами.

2. Рекуррентное депрессивное расстройство

Расстройство, характеризующееся повторными эпизодами депрессии. При наличии хотя бы одного эпизода мании диагноз должен быть изменен на биполярное аффективное расстройство.

Диагностические критерии

A. Постоянная или постоянно возвращающаяся депрессия на протяжении не менее 2 лет; периоды нормального настроения длятся реже, чем несколько недель, а в промежутках гипоманиакальные эпизоды отсутствуют;

B. Депрессивные эпизоды совсем или за редким исключением не соответствуют критериям рекуррентного депрессивного расстройства лёгкой степени (F33.0);

C. По крайней мере, при некоторых периодах депрессии состояние характеризуется тремя и более из следующих признаков:

• снижение энергии и активности;
• бессонница;
• потеря уверенности в себе или чувство неполноценности;
• сложность в концентрации;
• слезливость;
• потеря интереса или удовольствия от секса и других приятных занятий;
• чувство безнадёжности и отчаяния;
• ощущение неспособности справиться с рутинными требованиями повседневной жизни;
• пессимистическое восприятие будущего или погружённость в раздумья над прошлым;
• социальная самоизоляция;
• меньшая разговорчивость, чем обычно.

3. Маниакальный эпизод

Гипомания

Расстройство, характеризующееся устойчивым подъемом настроения, повышенной энергичностью и активностью и обычно выраженным ощущением благополучия, умственной и физической продуктивности. Часто имеют место повышенная коммуникабельность, болтливость, излишняя фамильярность, повышенная сексуальность и сниженная потребность во сне, однако не до такой степени, чтобы привести к тяжелым нарушениям деятельности и социальному отторжению.

Мания без психотических симптомов

Настроение приподнято без связи с реальными обстоятельствами жизни и может варьироваться от беззаботной веселости до почти неконтролируемого возбуждения.

Мания с психотическими симптомами

В дополнение к клинической картине мании, имеют место идеи, принципиально не подлежащие критической оценке (бред), или галлюцинации, или психомоторное возбуждение (чрезмерная двигательная активность).

4. Биполярное аффективное расстройство

Расстройство, характеризующееся двумя или более эпизодами, при которых настроение и уровень активности пациента значительно нарушены. Эти нарушения представляют собой случаи подъема настроения, прилива энергии и усиления активности (гипомания или мания) и случаи падения настроения и резкого снижения энергичности и активности (депрессия).

5. Устойчивые расстройства настроения

Стойкие и обычно колеблющиеся расстройства настроения, при которых большинство отдельных эпизодов недостаточно тяжелы, чтобы позволить описать их как гипоманиакальный или легкий депрессивный эпизод.

Расстройство способно вызывать выраженное недомогание и нетрудоспособность в течение существенной части жизни больного.