З.Фрейд выделял в качестве основной черты при данном типе организации личности перенаправление большей части своего негативного аффекта не на другого, а на самого себя.
Нэнси Мак-Вильямс
Автор не разделяет специально депрессию и депрессивное расстройство личности, по крайней мере, в отношении рекомендаций по психотерапии.
При горе мир переживается как уменьшившийся каким-либо значимым образом. При депрессивном состоянии то, что переживается как потерянное и разрушенное является частью самого себя.
Модель направленной вовнутрь агрессии как механизм возникновения депресиивных состояний. Согласно некоторым наблюдениям депрессивные личности редко спонтанно и бесконфликтно переживают чувство гнева. Вместо него они ощущают вину. Мучительно переживают свои грехи, легко забывая свои благородные поступки. Склонны разрешать все сомнения в пользу других и стремятся сохранять отношения любой ценой.
Инкорпоративные процессы при депрессии. У таких пациентов наблюдается множество критикующих интернализованных родительских посланий. (Я эгоист. — Откуда ты знаешь? — впервые моя мама говорила мне об этом.)
Психологический механизм — бессознательная интернализация наиболее ненавистных качеств прежних объектов любви (начиная с родителей и заканчивая любовными партнерами). Их позитивные черты вспоминаются с благодарностью, а негативные переживаются как часть самого себя (М.Klein,1940).
О возможном генезе и выбранном способе защиты
Ребенок выходит из переживаний травматической или преждевременной потери, идеализируя потерянный объект, и вбирая все негативные аффекты в ощущение собственного Я. В основе сильное желание испытывать только позитивные чувства по отношению к тому, кого любишь.
Такая реакция позволяет сохранять исключительно положительные чувства к объекту любви и при этом дает ощущения контроля над ситуацией (непринятие сепарантности, отдельности и принципиальной неконтролируемости Другого; человек, особенно ребенок, готов пойти на многое, чтобы не столкнуться с собственной беспомощностью), потому что раз плохое качество во мне — значит я могу все исправить, став лучше.
В дальнейшем такие люди могут состоять в отношениях с поистине враждебными по отношению к ним людьми, с ощущением, что если они смогут преодолеть свои недостатки, нападки прекратятся. Появляется интерес справиться с собственными недостатками, индикатором успеха при этом служит благосклонность другого. Принято считать, что именно гнев и критицизм можно быть брошенным — следовательно, безопаснее их направлять на себя.
Предиспозиция (факторы риска)
1) Переживание ранней потери или сложности возникающие в связи с сепарацией от родителя или воспитывающего взрослого (потеря может быть и символической, например, преждевременный отказ от зависимого поведения).
Эрна Фурман
- «Мать должна быть рядом, чтобы ее можно было оставить»;
- «Стремление к независимости является таким же первичным и мощным как потребность в зависимости».
Маргарет Малер
- «Ребенок уверенно решает задачу сепарации, если он уверен в доступности «оставляемого» родителя».
Согласно Фурман, развитие по депрессивному типу имеет место тогда, когда мать чрезмерно ярко и демонстративно переживает боль в момент сепарации, заставляя испытывать чувство вины (тогда нормальное стремление к агрессивности и независимости начинает ассоциироваться с виной). Или мать контрфобически отталкивает ребенка от себя, боясь собственных переживаний по поводу того, чтобы быть оставленной — «почему ты не можешь делать то и то самостоятельно? — иди от меня и сделай все самостоятельно» (независимость начинает вызывать негативные реакции в силу фрустрированной потребности в зависимости, затем ребенок уже и сам начинает подавлять свои собственные тенденции к независимости). Результат в обоих случаях общий — часть своей личности (которая хочет сепарации и независимости) начинает восприниматься как плохая.
2) Семейная атмосфера, где есть негативное отношение к плачу, трауру. При этом моделируется отрицание горя. Переживание горя становится скрытым, и появляется убеждение, что в моменты горевания со мной происходит что-то неправильное. Могут быть также семейные мифы о том, что открытое переживание горя и другие формы самоподдержки и заботы о себе являются «эгоистическими», «потакающими своим слабостям» или выражением «жалости к самому себе» — к ним относятся как к заслуживающим презрения. Ребенок начинает скрывать любые уязвленные аспекты Я из-за идентификации с критикующим родителем. Происходит отвержение этих аспектов собственной личности (непринятие своей слабости).
3) Депрессия у родителей в ранние годы развития ребенка. Дети в этом случае довольно быстро приходят к убеждению, что их потребности изнуряют и истощают других.
Депрессивное собственное Я
Такие пациенты убеждены, что в своей глубине они плохи, не заслуживают любви и уважения и даже могут быть опасны для других, если не будут укрощать свои темные стороны. Они сокрушаются по поводу своих «плохих» черт и верят, что заслуживают всего плохого, что имеет место в их жизни. Они очень боятся, что их плохость разоблачат, и тогда они будут отвергнуты. «Никто не заслуживает, чтобы его оскорбляли, даже если, то в чем его обвиняют справедливо» — это формула в которую такие пацинты едва ли могут принять на эмоциональном уровне. Они часто находят облегчение от преследующего их чувства вины в том, чтобы помогать другим. Это также позволяет сохранить стабильное ощущение самоуважения и избежать депрессивных эпизодов.
Они также часто испытывают беспокойство по поводу собственной деструктивности. Значимые Другие кажутся чрезмерно ранимыми и беззащитными. («Мой голод может разрушить других»; «мое неповиновение и садизм опасны»; «мои потребности в конкуренции и достижении любви являются злом»).
Ожидания по отношению к Другому: неприятие, осуждение, мстительность за любые проявления несогласия, сочетающиеся с беззащитностью другого.
Ощущение себя: недостаточно хороший, незаслуживающий любви и уважения, опасный для окружающих при отсутствии контроля своих импульсов.
Контрперенос (о чувствах психотерапевта)
У терапевта может формироваться как нежная привязанность, так и всемогущие фантазии о спасении.
Комплементарный контрперенос на бессознательное убеждение пациента, что исцеляющей силой является безусловная любовь и полное понимание. Фантазии терапевта о себе как о Боге, хорошей матери или сензитивном принимающем родителе, которого пациент был лишен в своей жизни.
Конкордантный (согласующийся, дублирующий) контрперенос. Терапевт ощущает свою «недостаточную хорошесть», чтобы помочь пациенту.
О психотерапии
Терапевту важно создать атмосферу принятия, уважения, понимания, специально следить за тем, чтобы быть эмоционально постоянным и не осуждающим. Анализ интроектов пациента о неизбежном отвержении, о важности «стать» для этого хорошим, имеет важное место в терапии таких пациентов. Наиболее адаптивные из таких пациентов, могут «скрывать» свою депрессивную динамику, совершая постоянное сканирование Другого (на предмет неодобрения и отвержения) и являются очень чуткими в этом плане — «хроническая бдительность»; такой мониторинг приводит к снижению уровня тревоги. У нарушенных пациентов такая подозрительность в отношении осуждения является эго-синтонной, поэтому необходимо постоянное подтверждение недействительности своих наихудших страхов.
Важно исследовать и интерпретировать их реакцию на сепарацию. Короткое молчание со стороны пациента есть пример сепарации от терапевта. Длительное молчание может вызвать у пациента ощущение своей неинтересности, малоценности, безнадежности.
Важно, чтобы пациент учился выражению негативных переживаний в контакте. Не стоит поощрять рассуждения из серии «как я могу на вас злиться, вы ведь...». Гнев не приводит к расставанию (базовый интроект). Свобода, подразумевающая допуск негативных чувств увеличивает интимность, в то время как состояние фальши и отсутствие контакта с данными чувствами приводят к изоляции.
Хвалить таких пациентов бывает довольно опасно. Пациент может трансформировать позитивную обратную связь в атаки на свой адрес: «Я плохой, потому что одурачил такого приятного человека, а значит любой поддержке с его стороны нельзя доверять, раз его так легко ввести в заблуждение». Эффективнее в таких случаях бывает не поддерживать эго, а критиковать суперэго, критический интроект («Давайте обсудим и что же такого ужасного в вашем поступке?»).
До тех пор пока терапевт в глазах клиента остается идеализированным объектом, его образ самого себя также остается искаженным (недооценка своих хороших качеств).
Сеттинг
Много внимания следует уделить процессу завершения психотерапии. По этой причине часто нежелательным может быть выбор краткосрочных курсов для таких пациентов, особенно с заранее предопределенным количеством сессий.
Не стоит входить в невроз, и оберегать пациентов от эпизодов расставаний. Это является крайне важным особенно для этих пациентов опытом, что за исчезновением объекта в случае, если не происходит завершения отношений, наступает возвращение объекта.
Лучше всего, когда возможность выбрать время окончания терапии предоставляется самому пациенту. А также сказать пациенту о том, что двери остаются открытыми, если он захочет вернуться.
Читать далее: Маниакальная и гипоманиакальная личность
