Н.Мак-Вильямс
Общее описание
Основная характерологическая черта — проекция непринимаемых личностных качеств на другого человека. Эти отчужденные характеристики и воспринимаются как внешняя угроза. Ужас ожидания возможного вреда со стороны другого. Видят источник своих страданий вне самих себя. Выдвигались гипотезы о том, что формированию подобной личностной организации способствует конституционально высокий уровень внутренней агрессивности или раздражительности. Такие личности пытаются совладать со своими собственными враждебными чувствами. Сильван Томкинс описывал параноидное состояние как комбинацию страха и стыда (страх наказания сочетается со страхом перед собственной деструктивностью — боязнь разрушить важный объект — и стыдом за свою враждебность). Люди с подобным складом характера трансформируют любое чувство собственной виновности в угрозу, исходящую извне. Бессознательно эти люди ожидают, что будут разоблачены (в своей агрессивности, недоброжелательности) и брошены.
Фокусировка таких пациентов сконцентрирована на мотивах других людей, а не на собственном Я.
Основные защитные механизмы
Основные защитные механизмы — отрицание и проекция (проэцироваться могут не только деструктивные импульсы, но другие непринимаемые желания, например, в восхищении и одобрении. Тесная связь отрицания и реактивного формирования при параное. Пример реактивного формирования: «Я вас не люблю, я вас ненавижу» (Фрейд). Последующая проекция: «Это не я, это вы ненавидите меня».
О возможном генезе и выбранной защите
Некоторые авторы сходятся на том, что ключевую роль играет повторяющееся подавление и унижение в детстве (Will, 1961; Tomkins, 1963; MacKinnon & Michel, 1971).
В основе формирования параноидного человека обычно лежит неконтролируемое наказание, зависящее от прихоти взрослых (который воспринимается как сильный, опасный, неконтролируемый, но крайне желанный), которых невозможно удовлетворить.
Факторы предиспозиции:
- Подозрительность и ощущение небезопасности в своей семье формирует убеждение, что «никому и ничему нельзя доверять». В слабой форме это может выражаться в том, что родители обычно выдвигают самые негативные предположения по поводу тех проблем, которыми с ними делятся дети. Обычно в семьях к ребенку относятся с критицизмом и часто высмеивают его (высокомерность родителей — состояние унижения у ребенка). Ребенок становится объектом для проекций «слабых» непринимаемых ими самими качеств взрослых. Вырастая ребенок следует примеру родителей и перенимает их тенденцию решать проблемы при помощи отрицания и проекции.
- Некотролируемые ребенком приступы тревоги у родителей или воспитывающего взрослого. Такой родитель реагирует на проблему ребенка либо отрицанием («мне и своих проблем достаточно, чтобы тревожиться»; со стороны ребенка возникает стыд «я расстроил маму по пустякам», «я делаю из мухи слона», «я должен быть доволен тем, что есть», «я не должен воспринимать это всерьез»), либо возрастающей тревогой («то что с тобой происходит это катастрофа»). последнее реакция увеличивает страх ребенка. Способность контейнирования переживаний родителями недостаточна, и успокоения у ребенка не наступает, остается ощущение напряжения.
- Уравнивание мысли (фантазии) и действия на уровне семейных ценностей. Подумать о плохом — то же самое, что и сделать. Ребенок начинает думать, что он является потенциально опасным — его мысли и чувства могут принести вред Другим, которые воспринимаются хрупкими, ненадежными.
Во взрослом возрасте такие пациенты никогда не чувствовуют полной защищенности и всегда тратят неизмеримое количество своей эмоциональной энергии на отслеживание признаков угрозы окружения. Ихчасто отличает способность к глубокой привязанности и продолжительной верности.
Собственное Я
Униженный и презираемый образ собственной личности, с одной стороны, сочетается с образом всемогущего и торжествующего. Грандиозная сторона может проявляеться в зацикленности на себе. Мегаломания таких пациентов обременяет их невыносимым чувством вины за то, что напрямую к ним может и не относиться. Внешние неприятности означают для них их личный провал. Чувство вины влечет за собой ожидание наказания. Могут быть трудности сексуальной идентификации.
Основной способ, которым параноидный человек пытается повысить самоуважение — борьба против авторитетов и других людей, играющих значительную роль (борьба с «несправедливостью»). Присутстует отребность вступать в схватку и побеждать «преследующего родителя». среди таких людей самые успешные бойцы и социальные активисты, никто другой не может вести «борьбу» так долго.
Перенос и контрперенос
Перенос быстро формируется, чаще негативный. Терапевт м.б. реципиентом проекции образа спасателя, но чаще всего он видится как потенциальный неподдерживающий и унижающий тип. Интервьюер переживается чувствующим превосходство, демонстрирующим их недостатки. Интервьер реагирует на подобное поведение ощущением уязвимости и появлением тотальной защиты. Тревожный или враждебный контрперенос. С редком случае спасателя м.б. благожелательно грандиозный перенос. Терапевт может испытывать изгоняемые пациентом чувства (если он открыто враждебен, то терапевт может быть напуган; если пациент чувствует себя беспомощным, то терапевт может чувствовать садистическую жестокость и силу).
Терапия
Особенно важно в работе с такими пациентами установление рабочьего альянса.
Если параноидная личность действительно доверяет терапевту — терапия уже закончена. Необходимо адекватно обсудить негативный перенос. Принятие терапевтом мощной враждебности помогает пациенту чувствовать себя защищенным от возмездия, уменьшает страх разрушительной ненависти, а также демонстрирует, что те аспекты собственного Я, котрые пациент воспринимал как зло, являются просто обычными человеческими качествами.
Основная психотерапевтическая задача — доведение до осознания неизвестных аспектов собственного Я.
Поскольку истинный интерес искажен, перенаправлен и трансформирован, само установление ассоциаций может идти в противоположном направлении (например, в сторону неверности жены). Комментарии действий, предпринятых с параноидным пациентом, только заставят его почувствовать себя предметом оценки или изучения. Анализ защитных реакций отрицания и проекции лишь больше провоцирует использование этих защит (Хаммер, 1990).
Практические рекомендации
1) Добродушно-юмористическое восприятие собственной личности и человеческих слабостей.
MacKinnon & Michel, 1971 и др. выступали против шуток в терапии паранойи. С другой стороны, юмор является эффективным способом осуществления безопасной разрядки агрессии. Посмеяться вместе над собственными фобиями, претензиями и ошибками. Параноидные личности старательно подмечают все изъяны терапевта. В этих случаях имеет смысл признаваться и высказывать свое сожаление. Если (избежав унижения или высокомерия) поддразнивать фантазии о всемогуществе, то есть шанс, что в какой-то момент они станут более доступны для анализа.
- Пример с пациентом, боящимся лететь на самолете («Вы думаете, Бог настолько немилосерден, что пожертвует жизнями сотней других людей, просто чтобы добраться до вас?»).
- Пример с женщиной боящейся бомбометателя («Неужели Вы не боитесь сумасшедшего бомбометателя?»; «У меня есть хорошая причина его не бояться — он уже охотится на вас»).
Следует отвечать на вопросы и исследовать мысли, скрывающиеся за вопросом. Когда явное содержание интереса такого пациента с уважением учитывается, он обычно оказывается готов охотно исследовать представленное в нем скрытое содержание.
2) Предпочитать работу с аффектами и процессами работе с защитами и содержанием.
Часто лучшим ключом к разгадке первоначальных чувств является контрперенос. На нем можем построить интерпретацию. («Я знаю, насколько то, с чем вы имеете дело, злит вас, но я чувствую, что кроме этого гнева, вы также переживаете глубокие чувства страха и беспомощности».) Даже если это предположение неверно, пациент все равно чувствует, что терапевт хочет понять, что именно вывело его из душевного равновесия.
3) Работа с недавним прошлым.
Это может быть сепарация (значимый другой стал в том или ином виде недоступен), неуспех (переживание унижения), или успех (вина всемогущества, страх наказания).
Научение человека отмечать свое состояние возбуждения и находить вызвавший его нюанс часто вообще предотвращает параноидный процесс. Бывает полезно указать пациенту на то, что на какие-то вещи он обращает чрезмерное внимание, в то время как другие почти полностью упустил из виду.
Не полезно конфронтировать напрямую параноидную идею, предпочтительнее для дальнейшей работы высказывать уважение у искажениям в видении пациента — не критиковать.
Излишняя резкость той или иной интерпретации может воприниматься пациентом как отвержение, пренебрежение и отрицание проницательности его восприятия. При открытом вопросе о согласии можно ответить, что его предположения понятны, но для вас существуют и альтернативные взгляды на проблему. Главное не предлагать более «розовые» объяснения, просто предложить любое неэгоцентричное по отношению к пациенту объяснение. Избегать ситуаций, в которых перед пациентом стоит задача выбирать между явным принятием (унизительная подчиненность) или явным отвержением (возмездие) терапевта.
4) Не упускать возможность подчеркнуть различия между мыслями и действиями.
Важно уметь чувствовать удовольствие от темных тенденций собственной личности без отреагирования их во вне, что способствует уменьшению иррационального страха перед неподконтрольной злой сущностью. Многие пациенты считают. что цель терапии «очиститься» от «плохих» чувств, а не принять их.
5) гипервнимательность к границам.
В отношениях с такими пациентами ими пренебрегать нельзя. Параноидные пациенты все время обеспокоены тем, что терапевт может отступить от своей роли и будет использовать их для каких-то своих целей. Неожиданное отклонение, говорящее о заботе со стороны терапевта, может вызвать усиление тревоги и подозрительности.
6) Передавать позицию личностной силы.
В силу своих мучений от чувства разрушительного всемогущества, параноидные пациенты видят Других (в том числе и терапевта) хрупкими. Им следует знать, что человек работающий с ними сильнее их фантазии.
Читать также: Пограничное расстройство личности
