Каплан и Сэдок
Определение
Пограничные состояния характеризуются чрезвычайно нестойким аффектом, настроением, поведением, объектными связями и представлением о себе.
Клиническая характеристика
Могут иметь место определенные психотическими эпизоды. Может отмечаться депрессия или жалобы на отсутствие чувств. Поведение крайне не предсказуемо. Нездоровый характер их жизни находит отражение в их повторных действиях, направленных на саморазрушение. Они беспокойны в своих межличностных отношениях. Могут быть сильно зависимы от тех, с кем им хочется быть близкими, склонны обрушивать гнев на своих друзей, находясь в состоянии фрустрации. Разрушают интерперсональные отношения тем, что помещают каждого в категорию либо «во всем хороших», либо «во всем плохих». Не могут переносить одиночество. Они часто жалуются на хроническое ощущение пустоты и скуки, отсутствие устойчивого ощущения подлинности.
В клинических исследованиях обнаруживали отклонения только по неструктурированным проективным тестам.
Течение и прогноз
Не обнаруживают тенденции к прогрессированию по направлению к шизофрении, но у этих больных часто встречаются тяжелые депрессивные нарушения.
Дифференциальная диагностика
При таком понимании возникают сложности дифференциальной диагностики, например с истерическими и антисоциальными личностями.
Лечение
У так пациентов легко возникает регрессия, поскольку они играют на своих импульсах и обнаруживали легкий перенос, лабильный или фиксированный, негативный или позитивный, который с трудом поддается анализу. Ориентированный на реальность подход им более подходит, чем глубинные бессознательные интерпретации. Хороший эффект оказывает помещение больного в специальные поддерживающие учреждения.
Такие авторы как Нэнси Мак-Вильямс и Отто Кернбег не рассматривают пограничное расстройство личности (в дальнейшем ПРЛ) как таковое. Для них более важным является «постановка структурного диагноза» и «выявление уровня функционирования личности». В их модели любое отдельно взятое расстройство личности (РЛ) может быть расстройством на невротическом, пограничном или психотическом уровне. В версии Каплана и Сэдока РЛ все-таки относятся к невротическому спектру, а РЛ, пограничное с психозом, как раз и будет Пограничным РЛ.
О.Кернберг и Н.Мак-Вильямс используют специальные методы диагностики. Оба автора выделяют психотический, пограничный и невротический уровень личностной организации. И я бы хотела подробнее остановиться на том, какие критерии они используют для разделения этих уровней.
О.Кернберг
Критерии дифференциации:
- степень интеграции идентичности
- уровень функционирования защитных механизмов
- тестирование реальности
Невротический уровень
Интегрированная идентичность. Целостная Я-концепция и целостные образы значимых других. В некоторых случаях у нарциссической личности пограничного уровня Я-концепция может быть целостной, патологической и несущей черты величия. При этом недостаточная интеграция концепции значимых других.
Пограничный уровень
Диффузная идентичность. Примитивные защитные мех-мы (преимущественно расщепление). Способны к тестированию реальности. Интерпретация примитивных защитных механизмов, а также конфронтация и прояснение временно увеличивают уровень функционирования. Могут испытывать эмпатию к «замешательству» терапевта и конструктивно использовать полученные новыеданные позже в течение интервью. Способны к интроспекции и инсайту относительно причин своего противоречивого поведения. Граница Эго установлена (есть четкий барьер между я и другим), однако существует явная диссоциация между «хорошими» и «плохими» Я и объект репрезентациями, которая защищает любовь и «хорошее» от разрушения берущей верх ненавистью и «плохим».
Такие пациенты имеют тенденцию смешивать информацию о своем прошлом со своими актуальными трудностями
Психотический уровень
Примитивные защитные мех-мы (преимущественно расщепление). Неспособность к тестированию реальности. Интерпретация примитивных защитных механизмов приводит еще большей дезорганизации. Границы эго зыбкие или отсутствуют.
Нэнси Мак-Вильямс
Критерии дифференциации:
- предпочитаемые защиты
- уровень интеграции идентичности
- тестирование реальности + способность наблюдать свою патологию
- природа основных конфликтов
- особенности переноса и контрпереноса
Невротичный уровень личностной организации
- опираются на зрелые, вторичные защиты, первичные защиты используют либо «незаметно» на общем фоне, либо во время декомпенсации.
- интегрированное чувство идентичности. Их поведение имеет некоторую непротиворечивость, а их внутреннему опыту свойственна непрерывность собственного Я во времени
- тестирование реальности; рано демонстрируют способность к «терапевтическому расщеплению» на наблюдающую и ощущающую части собственного «Я». Не требуют от терапевта явного подтверждения своего невротического способа восприятия.
- такие пациенты ищут терапии не из-за проблем, связанных с безопасностью или с идеями воздействия, но из-за того, что вовлечены в конфликты между своими желаниями и теми препятствиями, которые, как они подозревают, являются делом их собственных рук
- каким бы не был знак переноса терапевта, он не будет чрезмерным, клиент невротического уровня не вызывает у слушателя ни желания убить, ни компульсивного стремления к спасению.
Пограничный уровень организации личности
- Примитивные защиты: отрицание, проективная идентификация, расщепление. Склонны к враждебной защите: «Как кто-то может знать, что делать с этим дерьмом?»
- Их представление собственного Я полно противоречий и разрывов. Когда их просят описать собственную личность, они испытывают затруднения и обычно проявляют враждебность, когда речь заходит об их идентичности. Но в отличие от психотиков у них нет экзистенциального ужаса по поводу своего существования.
- способны к тестированию реальности, отсутствие наблюдающего эго.
- проблемы сепарации-индивидуации, когда они чувствуют близость с другой личностью, они паникуют из-за страха поглощения и тотального контроля; вне близости они чувствуют себя брошенными.
- терапевт воспринимается либо как полностью плохой, либо как полностью хороший; контрпереносы часто сильные и выводящие из равновесия. Терапевт может чувствовать себя подобно вымотанной матери двухлетнего ребенка, которая не хочет принимать помощь, но впадает в раздражение, когда ее не получает.
Психотический уровень организации личности
- Защиты, используемые психотическими личностями: уход в фантазии, отрицание, тотальный контроль, примитивная идеализация и обесценивание, примитивные формы проекции и интроекции, расщепление и диссоциация.
- Имеют серьезные трудности с идентификацией, настолько, что они не полностью уверены в собственном существовании. Они глубоко сконфужены по поводу того, кто они такие. Эти пациенты обычно решают такие важные вопросы самоопределения, как концепция тела, возраста, пола и сексуальной ориентации. «Откуда я знаю, кто я такой и что существую?»
- Отсутствие тестирования реальности. Интерпретируют реальность с очень индивидуализированным смыслом. Не способны на время отстранится от своих проблем и отнестись к ним бесстрастно. Не способны наблюдать за собой со стороны (отсутсвие наблюдающего эго). Хотя иногда могут говорить о себе то, что другие когда-то говорили о них, и это может даже выглядеть на первый взгляд правдоподобно. «Они тратят чересчур много времени на борьбу с экзистенциальным ужасом, и на оценку реальности не остается сил».
- экзистенциальный конфликт — жизнь или смерть, существование или уничтожение, безопасность или страх. Глубоко сомневаются в своем праве на существование в качестве отдельной личности.
- контрперенос часто положительный, пробуждается родительский протекционизм. Пациенты склонны к примитивному слиянию и идеализации терапевта. Они как и дети восхитительны в своей привязанности, но пугают своей беспомощностью и потребностями, напрягая ресурсы терапевта до предела.
Если сравнивать критерии классификации двух авторов, то можно увидеть, что первые три пункта у Нэнси Мак-Вильямс полностью совпадают с критериями оценки О.Кернберга. Помимо уже описанных им критериев Нэнси Мак-Вильямс также рассматривает природу конфликтов и особенности переноса-контрпереноса.
Структурное интервью Кернберга (для постановки структурного диагноза)
Структурная организация (невротическая, пограничная, психотическая) выполняет функции стабилизации психического аппарата.
Концентрация внимания на основных конфликтах пациента создает необходимое напряжение, которое дает проявиться его основной защитной и структурной организации психических функций. Терапевт стремится к тому, чтобы пациент проявил патологию организации функций Эго.
Прояснение есть исследование вместе с пациентом всего неопределенного, неясного, загадочного, противоречивого или незавершенного в представленной им информации.
Конфронтация открывает перед пациентом такие сведения, которые кажутся противоречивыми или непоследовательными. Там, где несоответствия — там работают защитные механизмы, присутствуют противоречащие друг другу Я и объект-репрезентации + снижено осознание реальности. В этот момент происходит сопоставление частей, которые пациент переживает как несвязанные друг с другом.
Интерпретация. С помощью нее исследуется происхождение конфликтов между диссоциированными состояниями эго, природа и мотивы действующих защитных механизмов, а также защитный отказ от тестирования реальности
Оценка:
1) Уровня организации идентичности
Недостаток интеграции идентичности (диффузная идентичность) проявляется в том, что у пациента есть противоречия в восприятии самого себя, сочетающееся с бедным, скудным и плоским восприятием других + пациент не способен донести свои значимые взаимодействия с другими до терапевта. При этом слушая его у терапевта возникают значительные трудности с тем, чтобы представить пациента одним целостным человеком.
Качество объектных отношений
Качество объектных отношений определяется стабильностью и глубиной взаимоотношений со значимыми другими, а также способностью переносить фрустрацию и конфликты в отношениях, при этом сохраняя их.
+ отдельно рассматривается степень интегрированности суперэго (важно для прогноза). Невротики — жесткое, но интегрированное суперэго, пограничники и психотики — нарушения организации суперэго
2) Уровня функционирования защитных механизмов.
Защитные механизмы пограничного пациента защищают его от интрапсихического конфликта, но за счет ослабления функционирования Эго, тем самым снижая эффективность адаптации и гибкость. Пограничные пациенты и психотики используют одни и те же защитные механизмы, но они выполняют различные функции. Интерпретация примитивных защитных механизмов временно увеличивает уровень функционирования. А у психотиков приводит к дезорганизации.
Расщепление. Резкие постоянные колебания между противоречивыми Я-концепциями.
Примитивная идеализация. «Хорошесть» или «плохость» патологически и искусственно усиливается.
Примитивная проекция
- тенденция продолжать испытывать тот самый импульс, который проецируется на другого
- страх перед этим другим под влиянием спроецированного импульса
- потребность контролировать того человека, на кот. спроецирован импульс.
3) Наличие тестирования реальности
Способность различать Я и не Я, отличать внутрипсихическое от внешнего источника восприятия + сп-ть оценивать свои аффекты, поведение и мысли с точки зрения социальных норм обычного человека.
Выражается в способности пациента переживать эмпатию к тому, как терапевт воспринимает неадекватные вления при взаимодействии с пациентом, т.е. к психической реальности другого человека.
Проведение структурного интервью
Начальная фаза структурного интервью (смотрим, есть психоз или органика)
1) Интервью начинается с того, что пациенту предлагают кратко рассказать о причинах, заставивших его обратиться к терапевту, о том, чего он ожидает от терапии, о его главных симптомах, проблемах и трудностях.
«Расскажите, пожалуйста, о том, что заставило вас прийти сюда/ обратиться вклинику; в чем вы видите свои основные трудности на данный момент, что вы ожидаете от терапии»
Способность запоминать вопросы и отвечать на них ясно и цельно говорит развитой сфере ощущений, хорошей памяти и нормальном уровне интеллекта.
2) Исследование черт характера.
«Вы рассказали мне о ваших проблемах, теперь я хотел бы побольше узнать о том, какой вы человек. Если можете, опишите, как вы себя представляете; что, по вашему, мне надо узнать, чтобы понять, что вы за человек?»
Способность спонтанно говорить таким образом о себе — признак хорошей способности к тестированию реальности. Большинство психотиков не способны ответить на открытый вопрос, поскольку для этого требуется эмпатия по отношению к обычным аспектам социальной реальности.
Если пациенту трудно:
«Опишите ваши взаимоотношения с наиболее значимыми людьми, расскажите о своей жизни, учебе или работе, семье, сексуальной жизни, о том, ка вы проводите свободное время».
Потом спросить пациента о том, что он думает по поводу того, что ему сложно описывать себя как личность.
От пограничной личности ждем проявлениия примитивных защитных механизмов. Они часто выдают на вопрос о том, что заставило их прийти на консультацию, хаотичный винегрет из данных о себе.
3) Исследование способности пациента к эмпатии
Может ли пациент объяснить, почему у терапевта возникает чувство, что в его рассказе были странные или озадачивающие аспекты.
Если пациент в состоянии это сделать, это означает способность к тестированию реальности, т.е. эмпатии к переживаниям терапевта.
Когда нам очевидно, что способность к тестированию реальности у пациента снижена, есть смысл временно отложить конфронтацию и погрузиться в исследование субъективных переживаний пациента, соответствующих его поведенческим проявлениям. Т.е. мы перестаем высказывать свои сомнения по поводу процесса мышления, искажений реальности или внутренних переживаний пациента. Наоборот, стараемся найти в себе эмпатию.
Средняя фаза структурного интервью (исследование идентичности — смотрим, может ли быть такое, что перед нами невротик?)
1) сложности пациента в сфере межличностных отношений, адаптация к окружению, как он воспринимает свои психологические нужды.
«Теперь я хотел бы узнать побольше о вас как о человеке, о том, как вы видите себя, и как, по-вашему, вас видят окружающие, обо всем, что помогло бы мне за это короткое время получить о вас достаточно глубокое представление».
«Расскажите, пожалуйста о людях, которые много значат в вашей жизни».
Ищем противоречивые Я и объект репрезентации. Когда у пациента нарушена интеграция идентичности, тогда часто бывает трудно воссоздать ясную картину его жизни. Чем тяжелее расстройство характера, тем менее достоверна и, следовательно, менее ценна история его жизни.
2) исследование способности к интроспекции. Определяется тем, насколько пациент может размышлять над наблюдениями, которыми с ним делится терапевт.
Заключительная фаза структурного интервью
«Что, по вашему мнению, я должен был у вас спросить, но не спросил?»
Оцениваем мотивацию пациента по отношению к диагностическому процессу и к терапии.
В ходе проведения интервью перед терапевтом стоят три задачи:
— исследование интрапсихической реальности (внутреннего мира пациента)
— исследование интерпсихической реальности (как строится взаимодействие здесь и сейчас)
— исследование контрпереноса (собственных эмоциональных реакций).
Пытаемся построить в уме модель Я-образа пациента, а потом стремимся понять, действительно ли общение с пациентом позволяет построить такую модель.
Читать также: Параноидное расстройство личности
