Текст посвящен размышлениям практикующего гештальт-терапевта и гештальт-тренера о возможностях и ограничениях гештальт-метода при работе с зависимостями. Практический материал приведенной в статье сессии является синтезом 4-5 реальных сессий с клиентами с похожей тематикой.
…Передо мной в центре группы садится на стул женщина с вполне доверительным выражением лица и искренним призывом о помощи:
— Я много раз пыталась бросить курить, но не могу…
Поскольку я не первый год веду группы, то знаю, что «группа» обычно «выставляет» такие темы, чтобы проверить «на вшивость» либо терапевта, либо метод, который он презентует. Причем, не важно, есть у группы сомнения в профессионализме ведущего, или, наоборот, существует глубокое доверие и желание еще больше «восхититься» его работой. Важно, что эта тема относится, как говорят в математике, к классу «некорректно поставленных задач».
И в самом деле:
— Я 15 лет курю. Из них 10 лет себя ругаю и пытаюсь бросить, но у меня никак не получается… Я, вроде бы, даю клятвенное обещание выполнить свое решение бросить курить… но потом что-то случается… То мой бой-френд меня расстраивает, и я, чтобы скрыть свои неприятные чувства, закуриваю… То попадаю в компанию, где все курят, и мне неудобно не закурить…
Некорректности как минимум две:
Первая — клиентка предполагает, что у задачи (как бросить?), в принципе, есть решение — хотя 10 лет она пыталась ее решить, и все было безуспешно.
Вторая — что эта задача может, хотя бы отчасти, быть решена гештальт-терапевтом в течение 20-30 минут публичной сессии.
Я сам достаточно нерегулярно работаю с пациентами с химическими зависимостями (гораздо чаще в своей практике встречаюсь с психологическими зависимостями, например, зависимостями в отношениях), и, тем не менее, рискну озвучить три тезиса, которые использую в данной области.
1. Гештальт-терапевт как фасилитатор (помощник) процесса осознавания никогда не сможет помочь бросить курить действительно зависимому пациенту, если под помощью дословно понимать, что после=вследствие гештальт-сессии или нескольких встреч пациент перестанет курить или пить, колоться и др.
Это невозможно, поскольку механизм зависимости предполагает как раз принципиальное нарушение цепочки «осознавание — действие по изменению». На самом деле, и у независимого клиента данная цепочка не срабатывает автоматически, а требует специальной проработки, — например, в соответствии с парадоксальной теорией изменений А. Бейссер.
Но у зависимого пациента осознавание механизма курения приводит к усилению прежнего действия — по схеме, прекрасно описанной Экзюпери в «Маленьком принце» в образе Пьяницы: «Я пью, потому что мне стыдно. А стыдно — потому что пью».
Впрочем, особенности эмоциональной сферы аддиктов описаны не только в художественной литературе, но и в психотерапевтических исследованиях (2, 10) — диффузная тревога, паника и другие аналогичные эмоциональные прелести, не способствуют усилению напряжения — что необходимо для мобилизации действия по изменению, а наоборот, «свертывают» осознавание и возвращают пациента в более «безопасное» прежнее состояние «употребления».
Но что может блестяще сделать гештальт-терапевт — это, в соответствии с уже упомянутой концепцией изменений.
Помочь клиенту осознать и признать, что его разного рода осознавания ни на йоту не приближают к избавлению от курения.
А это может дать огромный терапевтический эффект: моментально привести клиента к освобождению от Стыда и Вины. Клиент перестает себя укорять в том, что его «хорошие» чувства и мысли не эффективны в процессе «бросания» зависимости.
Если освобождение от стыда и вины нарастает, то уже не столь необходимо проецировать на психотерапевта роль «Помощника», а себе присваивать роль «Жертвы» (напомним первую формулировку нашей клиентки: «Я пробовала много раз, но не смогла — теперь вы попробуйте, помогите»). И терапевт освобождается от угрызений совести, что он не является той гениальной мышкой-норушкой, которая обязательно должна разбить злополучное яйцо, хотя до того его били-били — и безрезультатно.
Второй тезис можно озвучить сначала свернуто — технически:
2. «Желание бросить курить, пить, играть и др. не есть решение бросить курить…».
Смысл этого логического построения в переводе на гештальт-язык прост: функция Ид (к коей относятся желания, причем, желания, связанные либо с реальными потребностями, либо с чудесными фантазиями — «желаю быть дворянкой столбовою») возбуждается довольно легко. Еще бы какому-нибудь алкоголику или наркоману наряду с потребностью пить была бы не присуща желание-мечта проснуться однажды здоровым и независимым человеком, а пить только в удовольствие и «в меру».
Формула «хочу и не могу» никакого отношения к «решению» не имеет, а, как известно из гештальт-теории, описывает стандартное противоречие некоторых «идовских» желаний имеющемуся в так называемой «Персоне» (8) опыту. Устойчивость этого противоречия как раз и показывает, что данное желание относится к разряду неосуществимой (возможно, правда, только в данный момент жизни) мечты.
«Решение», безусловно, относится к процессу сложного выбора, взвешивания между силой «идовского» желания, целесообразностью и реальными возможностями, то есть относится к прерогативе Эго-функций (8). А она, эта функция, как известно, слабая у клиентов с зависимостями и замещена различными защитными механизмами. Например, как в нашем случае, — сложной паутинкой интроектов и проекций: «я должна вместе с терапевтом найти причину неуспеха — и тогда все чудесным образом разрешится, и я снова стану здоровой», или нечто подобное.
Строго говоря, если Эго-функция «работает», то «бросить курить» можно в течение минуты — то есть не брать больше в руки сигарету.
Поэтому проблема зависимых пациентов состоит не в том, что они не могут выполнять решение, а в том, что они не могут принимать решения.
Следование этому тезису помогает гештальт-терапевту не «париться» в поисках средств, помогающих клиенту выполнять свое решение. Вместо этого направлять энергию клиента на поиски возможностей того, как производить здоровую саморегуляцию и успешное «творческое приспособление» в системе «организм-среда» в имеющихся условиях. Среди известных способов — опора на «рабочие интроекты». При «кодировках», «зашиваниях», опора на страх смерти: «если выпьешь — умрешь», передача эго-функции команде лечащих врачей-наркологов. Наиболее действенное, на наш взгляд и взгляд большинства наркологов, — передача Эго-функции специальной жизненной среде, организованной вокруг алкоголика или наркомана — «программы анонимных алкоголиков и наркоманов», фактически являющихся в наших терминах, Позитивным Тотальным Объектом (3), берущим на себя роль Эго-функции пациента и определяющим, «что такое хорошо и что такое плохо» для пациента.
Из этого размышления следует, может быть, не слишком восторженный, но зато очень эффективный вывод — что роль индивидуального гештальт-терапевта в работе с аддиктивными пациентами при всей его квалифицированности и опыте вторична по сравнению с командами и специальными сообществами, принимающими на себя роль недостаточной Эго-функции клиентов.
Еще один важный аспект про Эго-функцию у аддиктов. Недостаточность Эго-функции не столь заметна при редуцировании потребностной сферы к патологической аддиктивной потребности (курение, алкоголь, наркотики, гемблинг). Но, расширение потребностной сферы с необходимостью требует развития Эго-функции — иначе это обогащение потребностей при отсутствии регулирующей контакт Эго-функции будет вызывать только новые проблемы клиента со средой и вызывать рост напряжения. Отсюда понятны тупики «перевода» аддиктов с узконаправленной «безопасной» потребности выпить на другие «интересные дела»: без адекватного развития эго-функции это вызывает только дополнительное напряжение и посему разумно тормозится…
3. Третий гештальт-тезис звучит развернуто, но суть его проста для гештальтиста.
Потребность курить… не является изначально биологически организменной. Первично она появилась, как средство удовлетворения какой-то жизненно важной потребности. Без обнаружения этой потребности, которая теперь удовлетворяется курением, мы никогда не вскроем первичную психологическую обоснованность и психологическую целесообразность воспроизведения зависимого поведения и останемся в ограничении ярлыка «вредная (опасная, плохая, смертельная) привычка».
Здесь, может быть, вполне уместно вспомнить о том, что при работе с зависимостью в отношениях, например, с матерью (впрочем, некоторые современные исследователи (11) напрямую связывают наркозависимость с отношениями с матерью), мы никогда не развяжем эту зависимость, если забудем, что первичная зависимость от матери — единственно возможный способ выживания младенца. Другое дело, что затем воспроизведение этой зависимости в более зрелом возрасте, по терминологии Р.Резника, начинает становиться «анахронизмом». Но для того, чтобы этот анахронизм перестал быть действенным, необходимо подробное исследование его продуктивности на ранней стадии, иначе мы никогда не найдем «ключик» «позитивного подкрепления» анахронизма, когда он еще относился к высшему адаптивному поведению.
Похоже, мы увлеклись своими тезисами и забыли про клиентку…
Далее последовало несколько безуспешно повторяющихся кругов (характерных для зависимых):
Терапевт: Что конкретного ты бы хотела от меня в данной работе?
Клиентка: Я хотела бы, чтобы ты, если не помог бы бросить, то помог разобраться, почему я не могу бросить
Описанные выше тезисы, надеемся, уже делают ясным то, как клиентка снова «влипает» в некорректно поставленную задачу. Цепочка универсальна: клиентка барахтается в однополярности Минздравовского интроекта «курение вредно для Вашего здоровья», второй тезис — клиентка находится в позитивной проекции, что она имеет возможность или будет иметь таковую после встречи реализовать решение бросить курить. И в довершение, в соответствии с первым тезисом, находится в заблуждении, что осознавание («разобраться») хоть как-то может приблизить ее к цели избавления от зависимости.
Привлечение клиентки к когнитивному пониманию содержания этих трех тезисов, как правило (и в данном случае «также»), встречает сильное «сопротивление».
Мы довольно быстро обсудили с клиенткой невозможность присоединения терапевта к запросам «разобраться», «помочь бросить курить» и т.п. («сопротивление» терапевта оказалось довольно продуктивным). Согласились с полезностью краткого исследования чувственных реакций при встрече с сигаретой и возможного поиска организмических потребностей, сопряженных с процессом курения (см. тезис 3). Итак…
Терапевт: Какие чувства возникают у тебя, когда ты берешь в руку сигарету?
Клиентка: Дискомфорт. Чувство омерзения.
Пока нет никаких оснований доверять словам клиентки. Впрочем, и не доверять тоже. Кроме того факта, что сам процесс осознавания бывает часто нарушенным у зависимых клиентов. Ф.Перлз упрекал вообще современную цивилизацию, что она живет с нарушенным осознаванием — опираясь на мысли, а не на первичную эмпирическую реальность — ощущения и чувства. Но при аддиктивном восприятии мира, как правило, чувственный слой сознания принципиально заблокирован (9, с. 23), алекситимия — трудности в выражении словами эмоциональных состояний — достаточно частый феномен, встречающийся у алкоголиков и наркоманов (7). Процессы осознавания затруднены еще и классическим феноменом расщепления личности аддикта — например, на субличности «Употребляющий» и «Выздоравливающий» (4, с. 60).
Вместо того, чтобы опираться на реальные ощущения и чувственный материал и строить на их основе значения и смыслы, пациенты, как правило, избегают осознавать целый ряд чувств — например, удовольствие от сигареты, от наркотика, поскольку признание в этом терапевту или другим людям — а на самом деле самому себе — сопряжено с переживанием стыда, вины и страхом получить неодобрение в ответ на свои реальные ощущения.
Поэтому выражение удовольствия на лице клиентки (впрочем, перемежающееся, конечно и стыдом, и страхом, и пренебрежением) пока ею явно не признается. Чтобы облегчить осознавание, необходимо создать условия для поддержки реальных актуальных переживаний (1), например, в модельном эксперименте — предложив клиентке взять в руки реальную сигарету…
Терапевт: Сосредоточься на ощущениях в пальцах, мнущих сейчас сигарету.
Клиентка (первая реакция): У меня неприятные ощущения и чувства…
(Возможно — да, но, скорее всего, — «выгодный» интроект.)
Терапевт: Продолжай сосредотачивать внимание на ощущениях в пальцах и твоих чувствах. Попробуй разрешить себе признавать любые ощущения и чувства, возникающие сейчас у тебя…
(Таким образом, терапевт дает разрешение «неконвенциональным» — не одобряемым социально чувствам.)
Клиентка все больше допускает выражение удовольствия на лице. Веки начинают чуть-чуть подрагивать и полузакрываться. Улыбка на лице становится все более заметной.
(Не зря первоначально Перлз называл гештальт-терапию «терапией концентрацией» — внимательное сосредоточение на первичных эмпирических фактах — одно из ключевых действий гештальт-терапевта).
Клиентка (удивленно): У меня… почему-то чувство благодарности…
Терапевт: Попробуй выразить чувство благодарности… сигарете, которую ты держишь в пальцах.
Клиентка сначала удивленно и с подозрением смотрит на терапевта — не ловушка ли это, не издеваются ли над ней?
Терапевт: Я вполне серьезно предлагаю этот небольшой эксперимент и считаю его очень важным.
Клиентка (успокаиваясь): Я благодарна тебе за… то, что ты избавляешь меня от одиночества.
(Слезы непроизвольно появляются на глазах, клиентка сталкивается с сильными переживаниями, пальцы интенсивно взаимодействуют с сигаретой — мнут, гладят, сжимают; потом слезы высыхают, она выглядит снова относительно спокойной).
Клиентка: Действительно, даже когда я одна, я беру сигарету в руки и не чувствую себя больше одинокой.
Терапевт: То, что я думаю сейчас после того, как наблюдал за тобой — это то, что сигарета помогла тебе убрать чувства, связанные с состоянием одиночества.
(«Феноменологическая» интерпретация все равно остается интерпретацией, но жестко привязанной к наблюдаемым феноменам. Действительно, если внимательно наблюдать за процессом, то возникает гипотеза, что не от одиночества спасает сигарета, а от проявления чувств, связанных с одиночеством. Возможно, не обошлось без интроектов «одиночество — это плохо и стыдно» или «одиночество возможно для всех, но недостойно для меня».
Клиентка (смущенно и тихо): Да…это так.
Терапевт: Какие чувства у тебя возникают при предъявлении состояния одиночества мне?
(Снова поддержка осознавания за счет «здесь и теперь» отношений — причем, отношения с терапевтом все-таки наиболее безопасные.)
Клиентка: Стыд и… страх.
Терапевт: Чего ты стыдишься и чего боишься?
Клиентка: Стыдно быть одинокой и страшно предъявлять это другому…
Терапевт: Чего ты боишься, когда предъявляешь свои чувства другому?
(Необязательно фиксировать все время актуальные отношения — излишнее напряжение неполезно, а заодно, может быть, и прояснится, кто это — «другой». Впрочем, сейчас это не в фокусе работы.)
Клиентка: Боюсь, что будут жалеть, а это унизительно…
Терапевт: И как тебе помогает сигарета?
Клиентка: Она образует завесу, чтобы не было видно меня, моего стыда и страха, моего унижения…
(После значительной паузы, позволяющей клиентке побыть в переживании, а не в «ментальном осознавании»):
Терапевт: Можешь рискнуть предъявить мне свое состояние — ты можешь по-прежнему держать сигарету — например, словами «Я одинока»?
(Эксперимент диагностический — проверяющий нашу гипотезу о функции сигареты как «покрывающей» «стыдные» чувства, связанные с одиночеством, но одновременно эксперимент может быть трансформационным — изменяющим хотя бы ненадолго привычные паттерны — «обманывающим» «процедурную память» см. Т.Бэрли)
Клиентка (пробуя, но останавливаясь): Я боюсь, что меня будут жалеть.
Терапевт: Я могу обещать, что я не буду тебя жалеть, считая тебя
ущербной.
(Я могу точно обещать ей это, поскольку действительно не испытываю к ней в этот момент унижающей жалости — только сочувствие и тепло.)
Терапевт: Ты доверяешь мне?
Клиентка (подумав и внимательно всматриваясь в глаза терапевта): Да. (Пауза) Я одинока.
Ее пальцы при этом (чудо приоткрывания нащупываемой терапевтом и клиентом потребности!) автоматически отпускают сигарету.
Действительно, если основное потребностное состояние связано со скрыванием чувств, сопряженных с одиночеством — для сохранения своего достоинства, самооценки — то даже первые робкие попытки «легализации» этих запрещенных чувств перед терапевтом делают ненужной как завесу «прикрытия», так и саму сигарету.
Удовольствие клиентки от этого «открытия» неподдельно.
Я как терапевт и человек разделяю радость от ее «инсайта», но завершаю работу не в эйфории успеха, хотя так и подмывает этим соблазниться, а в «сопротивлении терапевта» — поддержкой ее радости по поводу сделанной ею работы и шага в осознавании и спокойной фрустрацией ее позитивных проекций, что «теперь уж она точно бросит курить».
До решения еще «семь верст до небес»…
Заключительные комментарии и резюме
Разумеется, клиентка, описываемая в данной сессии, не относится к аддиктам в полной мере — уж слишком много ресурсов осознавания… Скорее, она ближе к часто встречающемуся типу клиентов с невротической зависимостью от курения. Мы описали эту встречу с клиенткой прежде всего для иллюстрации способов работы гештальт-терапевта в зоне «третьего тезиса»: как обнаруживать базовые организмические потребности, связанные с потребностью при зависимостях. Немного мы коснулись проблемы, как на практике «противостоять соблазну» заглотить интроект о том, что клиент уже «принял решение» (см. наш второй тезис). И как конфронтировать зависимого клиента с его «тягой» к фиктивно-демонстративным переходам от осознавания к действиям по изменению (см. наш первый тезис). Еще обозначили некоторые способы восстановления опоры клиента на первичные ощущения и чувства — традиционный хлеб гештальтиста (назовем это нулевым тезисом).
Литература
- Гингер С. Гештальт-терапия контакта. — СПб., 2001.
- Додс Л. Психическая беспомощность и психология аддикции. //Психология и лечение зависимого поведения. /Под ред. С. Даулинга. — М., 2000.
- Долгополов Н.Б. Футуропрактика: тотальный объект и работа с кризисными состояниями. // Российский гештальт. Вып. 1. Новосибирск, 2001.
- Каменская А. Наркологическое чтиво. // Гештальт-2002. — М., 2002.
- Королев К. Как избежать алкогольного срыва. — М., 2000.
- Королев К. Стратегическая психотерапия зависимостей в контексте гештальт-подхода: нарциссический вызов. //Гештальт-2002. — М., 2002.
- Кристал Г. Нарушения эмоционального развития при аддиктивном поведении. // Психология и лечение зависимого поведения. /Под ред. С. Даулинга. — М., 2000.
- Робин Ж.М. Гештальт-терапия. — М., 1996.
- Сименс Х. Применение принципов, концепций и методов гештальт-терапии при лечении зависимых пациентов. // Гештальт-2002. — М., 2002.
- Ханзян Э. Уязвимость сферы саморегуляции у аддиктивных больных: возможные методы лечения. // Психология и лечение зависимого поведения. /Под ред. С. Даулинга. — М., 2000.
- Шелест В. Взаимоотношения зависимых и созависимых: архетипические параллели. / Таврический журнал психиатрии.V.6, №4, 2002.
