Ксения Макарова: И вообще есть такая штука, такое наблюдение, такое исследование. Вот как ты думаешь, после того, как родитель понимает, когда ему уже... Он наблюдал все эти состояния ребёнка раньше, вот он пришёл к специалисту, и тот назвал это своими словами. Он сказал: «это синдром дефицита внимания и гиперактивности». Как тебе кажется, сколько по времени родитель находится в состоянии принятия этого диагноза, так сказать, у своего ребёнка? По времени.
Мария Долгополова: Слушай, ну мне кажется, — от никогда... Ну, просто я могу сказать, что я шокируюсь. Ко мне приходили взрослые клиенты, и мы не могли с ними начать работу, потому что я говорила, что им нужна срочная консультация у психиатра, имея в мозгах, что, возможно, им сейчас диагностируют шизофрению, потому что там всего достаточно под этот диагноз. И действительно они получали консультацию у психиатра, потом приходил родитель и говорил, что «нет, никакой проблемы нету, и вообще вы — все идиоты. И никакие препараты мы не будем покупать» нашему взрослому 30-летнему лосю, который почему-то не хочет работать. А этот 30-летний лось почему-то видит галлюцинации. Ну, то есть это полный трешак. Поэтому, мне кажется, люди до бесконечности могут игнорировать свои диагнозы.
Ксения Макарова: Это правда. Но в среднем показания, которые были набраны по разным группам, это примерно 3 года. Это средняя длительность. Что такое принятие этого диагноза? Что я не пытаюсь все-таки подумать, что это простуда и пройдет. Это такая нейроособенность, она с ним всегда. Лето, зима, осень всегда вот так. Это будет иметь динамику, но тем не менее это называется так. Поэтому важно понимать, что, когда вы замечаете у своего ребенка какие-то признаки дисбаланса в моторной сфере, подвижности, слишком быстрой речи, отсутствии слушания инструкций, первое, что мы можем сделать, на самом деле, что доступно базово многим родителям, начиная с четырехлетнего возраста уже устойчиво, это попросить сделать абсолютно самый обычный нейроассессмент у нейропсихолога. Вам не нужен нейропсихолог, который будет какой-то гуру там, потому что мы знаем, что батарея тестов, которые предлагаются детям, стандартная. Там можно сделать не все тесты, естественно, но почему нейропсихологи часто работают с детьми, начиная устойчиво с этого возраста? Потому что тогда уже ребенок может демонстрировать некоторые параметры.
С 4 лет. Обычно раньше — все-таки суперредкость. Я знаю, что есть специалисты, которые специализируются на младших детях, но это, во-первых, скорее исключение, а во-вторых, это все-таки исключение среди детей, потому что нужно сидеть, уметь слушать базовую инструкцию. Потому что до трех лет, если мы посмотрим по тому, как развивается мозг, головной мозг ребенка, до трех лет лобные доли, которые контролируют и планируют, они, можно сказать, спят. Ну, то есть они есть, безусловно, в минимальном варианте, но, если ребенок спустит ваш телефон в унитаз или съест ваши деньги, которые разбросаны по дому, это, в принципе, проблема родителя. Потому что в этот момент мы знаем, что психологически он очень плохо может это контролировать. Бывают дети, которые могут, но в основном это не норма.
Мария Долгополова: Что он не мог сделать это назло.
Ксения Макарова: Нет, он не мог сделать это назло. Это 100%. Его мозг максимально девственно чистый, налета интеллектуализации не так много.
Мария Долгополова: В хорошем и в плохом смысле слова.
Ксения Макарова: Поэтому в 4 года мы вполне можем сделать ассессмент у нейропсихолога, который включает те пробы, которые можно сделать уже в этом возрасте, и начать вести поведенческий дневник. Потому что, чем чаще вы будете записывать моменты, в которых ребенок ведет себя необычно. Например, пришли с прогулки, ребенок хотел гулять больше, кинулся на пол, разбил себе голову об асфальт, и всё стало плохо. Ну то есть мы начнём записывать такие вещи.
Мария Долгополова: Это достойно для записи в дневник.
Ксения Макарова: На самом деле я ещё называю это эмоциональным дневником. Не обязательно это должны быть негативные паттерны, это важно. Это могут быть и позитивные паттерны. Подарили на день рождения, не знаю, плюшевого медведя, так перевозбудился от радости, что не мог заснуть вечером вообще и проспал полтора часа. То есть мы начинаем смотреть, какие эмоциональные триггеры, и вообще задача во многом родителя выявить, какие триггеры для конкретного ребенка являются запуском.
Потому что, когда мы говорим, если мы перескочим немножко на момент того, как этому помочь, безусловно, есть, с одной стороны, вариант медикаментозной поддержки, а, с другой стороны, большинство терапевтов в мире сходятся к тому, что дети, особенно дети до пубертата, до 10 лет, корректируются в первую очередь правильной поведенческой стратегией внутри семьи. Это очень важно, потому что если мы видим, что ребенка эмоционально выносит, ему плохо, он не может справиться, то в этот момент родитель и его поведение будут основным. Как я говорю, что ребенок ведет себя хорошо тогда, когда может.
Мария Долгополова: Слушай, это очень рядом лежит с еще одним моим вопросом тебе. Вот смотри, допустим, правда, у нас есть 2-3-летний ребенок, который полон каких-то моторных реакций, странностей в поведении. Дневник можно писать сколько угодно до бесконечности, как он там себя ведет. И на каком этапе имеет смысл, помимо диагностики, обращаться за каким-то участием еще, не знаю, людей профилированных? И кому? Ребенку или родителям?
Ксения Макарова: Очень хороший вопрос. Смотри, если мы возьмем израильскую систему, которая сейчас, я думаю, самая продвинутая в плане диагностики и поддержания well-being детей и взрослых с дефицитом внимания, то мы однозначно увидим ответ, что до 10 лет рекомендуется работа в первую очередь с семьей, с родителями. То есть я сама, например, училась на одном из таких курсов.
Мария Долгополова: Без присутствия ребенка?
Ксения Макарова: Да, без присутствия ребенка. Израильтяне говорят так обычно на вопрос, когда вы увидите, доктор, моего ребенка? Израильтяне ответят: «надеюсь, никогда». То есть он скажет тебе: «надеюсь, мы не встретимся».
Мария Долгополова: Слушай, это хорошая действительно шутка.
Ксения Макарова: Потому что я тоже как-то очень опиралась в психоанализе, об этом писал, как ни странно, Кернберг. Не то, чтобы он был супер замечен в работе с детьми, но он написал фразу, которая прям мне была не в бровь, а в глаз. И, наверное, в первую ночь рождения моей дочки я это сразу вспомнила. Он написал в одной из своих классических книг, что «дети бывают сложные и простые». И если мы получаем на входе в этот мир такого сложного ребенка, то основная трудность здесь состоит в том, что… Условно говоря, если у нас гармоничный, во всем таком прекрасный без осложнений ребенок, то, по сути, его даже если растит одинокая женщина одна, не привлекая няню, и раз в неделю ей подружка помогает на два часа, то они на самом деле могут с этим всем прекрасно справляться. Ну, по большому счету, все равно, конечно, какая-то помощь была бы более масштабная желательна, но в целом ни к каким травматизмам ни ребенка, ни матери это не приведет. И наоборот, если у нас какой-то сложный ребенок, неважно, по части СДВГ, по части еще чего-то, в конце-концов в МКБ-10 и 11, и ДСМ-4 и 5, там диагнозов предостаточно. И с любым из них может родиться ребенок с предрасположенностью к ним. И, соответственно, дальше, если нам достается сложный ребенок, то нужно гораздо больше взрослых, или эти взрослые должны быть гораздо более умелые, чтобы не сработала вот эта негативная генетика. И я здесь очень согласна с тобой про фразу, что СДВГ не простуда, оно не пройдет в любом случае, но мы можем получить на выходе очень высоко функциональное СДВГ, и человек даже, не то, что не узнает, что у него его нет, но это не станет его лимитом в чем бы то ни было в жизни. Ну и в этом смысле…
Ксения Макарова: Это хороший комментарий, потому что на самом деле американские исследования, они качественные, безусловно, но тем не менее они показывают тоже интересную динамику. Они проводили опрос родителей ребенка с дефицитом внимания и без дефицита внимания, условно говоря, нормотипичного ребенка. Не то, что родителей всех других детей с любыми другими патологиями они считали в исследовании, а просто, условно говоря, ребенка, у которого нет никакого установленного состояния, диагноза. И американцы выяснили, что тяжесть родительства, субъективная, для родителей ребенка с СДВГ, примерно на 35% выше субъективно ощущается, чем родительство ребенка без синдрома дефицита внимания. Поэтому, почему часто идет упор на семейную систему и работу с ней, на состояние взрослых, на количество взрослых, потому что в зависимости от их состояния этот взрослый может или не сможет менеджерить те процессы, которые будут происходить с ребенком.
Тут еще важно понять, что когда мы говорим про ребенка с дефицитом внимания, мы всегда должны помнить про то, что перед нами, на самом деле, как бы он хорошо не маскировался интеллектуально, находится ребенок на 2-3 года младше, чем он есть по паспортному возрасту. И это очень важно. То есть, если мы сделаем… Ну это уже было сделано, это известное исследование. Если мы сделаем сканирование мозга и померим толщину лобных долей, то мы увидим, это достоверно статистически, есть информация, про то, что лобные доли у детей с СДВГ будут тоньше, чем у детей без СДВГ. А это значит, что возможность контроля и планирования будет снижена.
То есть вообще про СДВГ стоит думать вот как. Что это расстройство исполнительной функции. Почему это так важно? Потому что этот ребенок все знает. Он не может это сделать. Это как по нашему классику психологии Леонтьеву. Знаемый мотив не значит действенный. Знаю, что надо переводить бабушку через дорогу, но не перевожу. То же самое ребенок с СДВГ. Он знает, что орать и кидаться стульями — не очень приличное поведение. Но он в моменте не может этого сделать. Его возможность контроля не дает ему этой возможности. Поэтому одна из гипотез, которая активно рассматривается сейчас, про то, что же влияет на возникновение или невозникновение СДВГ, — так называемый дофаминовый дефицит. Может быть, ты про него слышала, что нейромедиатор под названием «дофамин», который стабилизирует, заставляет нас чувствовать себя спокойными, радостными и счастливыми. У людей с СДВГ его дефицит серьезный.
Поэтому часто, если мы посмотрим на клинику СДВГ, особенно у мальчиков гендерно, то мы видим часто присоединение такого состояния, которое называется оппозиционно вызывающее расстройство. Если коротко объяснить, это когда ребенок делает все наоборот, когда он поменьше, когда он постарше, он может ввязываться в очень неприятные события. Поэтому американцы, когда производили исследование тюрем, то они выяснили, что… Ну там, так как больше мужчин сидит, это понятно, немножко гендерный перекос. Но, тем не менее, у 55% заключенных был выявлен этот синдром. То есть это на самом деле часто предрасположенность к опасным поведениям, если это не корректируется. Это тоже важно понимать.
Мария Долгополова: Слушай, ну правильно ли я понимаю, что последние где-то минут 5-8 мы говорим о том, что согласно большому количеству существующих сейчас точек зрения при диагнозе СДВГ все-таки речь идет о том, что мы дотренировываем родителей и учим их быть более ресурсными, лучше кооперироваться с друг с другом и миром, чтобы создать благоприятную для развития среду таким детям?
Ксения Макарова: В первую очередь, абсолютно точно да. Это не исключает терапевтической помощи ребенку, если она необходима. Когда она может быть необходима? Во-первых, если мы имеем ребенка до 9 лет. Тогда мы можем подключить, и часто это делается в России, специально делаю упор на страну, потому что, опять же, в Израиле или в Англии на вас посмотрят, типа, что это не нужно. Но, тем не менее, в России это работает и дает, на самом деле, неплохие результаты, я так скажу. То есть, нейрокоррекция детей до 9 лет дает хороший результат, если она регулярна, это важно, главное слово — регулярна. То есть, если она проводится...
Мария Долгополова: И если она в России. Если она в России, вас на нее пустят.
Ксения Макарова: Да, это правда. Скорее, англичане часто думают: «мы просто справимся внутри семейной системы». И в основном они действительно правы, то есть мы менеджерим семейную систему, но когда у нас есть такой еще очень незрелый мозг до 9 лет, то мы часто можем в нейрокоррекции помочь ребенку. Но что такое нейрокоррекция? Это не... Когда мы сидим и пишем какие-то тетради или что-то еще, на самом деле современная нейрокоррекция регулярно производится через очень качественные настольные игры, как ни странно, только не через все игры.
Мария Долгополова: Вот, это вообще мое открытие с дочкой. Я ее преследую с этими настольными играми, а потом она меня.
Ксения Макарова: Да, когда тебе нужно проиграть в какую-то стратегию, например, ты можешь детям предлагать уже с 4,5-5 лет первую стратегию, тебе нужно запомнить, организовать, выстроить поэтапно и исследовать маршруту. На самом деле это очень круто! То есть нейрокоррекция… Иногда люди думают: «что это такое? Ребенка будут, там, не знаю, тесты заставлять писать!» — Нет, это неправда.
Можно ли обойтись без этого? — Да, наверное, если у вас очень много времени. Ну, то есть, мой собственный ребенок два с половиной года ходил на нейрокоррекцию к нейропсихологу нашему, который доцент кафедры МГУ. И это дало прекрасные результаты в совокупности с другими методами, которые он использовал. Но тем не менее я знаю про себя, что я такой родитель, который довольно сильно занят, и у которого нет возможности два раза в неделю по часу сидеть и точно заниматься, прям прицельно, выбирать эти игры, которые ей помогут. Ну, я могу это делать в поддерживающем режиме, но не в основном. Поэтому это часть, которую я делегирую. Это одна из вещей.
И вторая вещь, если мы видим, что у ребенка серьезные проблемы с сопутствующими состояниями, это контроль гнева, например, когда ребенку трудно успокоиться, или высокая тревожность. И тогда специалист поведенческий, начиная примерно с 5 лет. Поведенческая терапия применяется к детям в основном с поведенческой частью (не когнитивная, а поведенческая), начиная с 5 лет. Может помочь этому ребенку в каком-то очень понятном краткосрочном сете времени, я не знаю, скажем, 10 сессий или около того, помочь овладеть основными навыками, которые этот ребенок может использовать для саморегуляции, успокоения. Но первую скрипку играет кто? — Родители. Потому что, если мы 50 минут в кабинете хорошо помогаем ребенку дышать и проживать все, что нужно, а дома его будут мочить, это не очень хорошая история. Потому что в основном он будет возвращаться в ту семью, которая не будет ему поддержкой. А нам нужно так, чтобы родители, которым и так трудно, которые и так чувствуют себя часто виноватыми, какими-то недостаточными, как будто они во всем виноваты, что абсолютно не так, помочь им прожить этот период для того, чтобы это с каждым годом имело динамику. Это важно.
Мария Долгополова: Зачем вообще говорить об СДВГ применительно ко взрослому возрасту, как тебе кажется?
Ксения Макарова: Очень хороший вопрос, потому что у тех же американских исследователей, которые многое любители померить, есть целая дискуссия на тему того, что являетесь ли СДВГ фармакологической выдумкой, или это является реальным состоянием. Я, кстати, прекрасно понимаю, почему данная дискуссия проводится именно там. Объясняю, почему, и почему это важно. Потому что, как мы уже говорили, у взрослых людей и у детей, начиная с 6-летнего - 7-летнего возраста, есть возможность медикаментозной коррекции в случаях, когда это необходимо. Препаратами первой линии в Америке и во многих странах за рубежом, в Таиланде, например, является риталин.
Мария Долгополова: Но в России не доступна первая линия, насколько мне известно.
Ксения Макарова: Конечно нет, потому что в России это вещество...
Мария Долгополова: В смысле, конечно? А почему конечно? Я вообще не знаю, почему.
Ксения Макарова: В России эти вещества признаны наркотическими, и те же самые американцы, померив частоту героиновых наркоманов на протяжении многих лет, увидели, что чем больше человек употреблял риталин, тем более, на 50-60%, он был пристрастен к героину, нежели люди, которые не употребляли. В общем, в этом плане я могу сказать, что это вполне обоснованная история. И почему в Америке так активно идут дискуссии, придуманный ли это диагноз или настоящий? Ну, потому что они говорят: «возможно, это выгодно фармкомпаниям, которые продают риталин, для того, чтобы вы его ели».
А дело в том, что риталин работает очень небольшое количество времени, от 4 до 6 часов, и тебе надо есть несколько таблеток в сутки. И, соответственно, исследования, которые проведены, показывают, что у тебя прекрасно улучшаются когнитивные способности в момент приема, но как только ты отменяешь, они у тебя очень резко падают. И долгосрочные исследования 15-летние показали серьезный вред головному мозгу на перспективе принятия риталина. Поэтому то, что он в России запрещен, в общем-то достаточно обоснованно.
Мария Долгополова: Но это касалось только риталина или других веществ?
Ксения Макарова: Нет, и еще нескольких психостимуляторов. Это действительно так.
У нас в России используется вторая линия. Скажем так, если мы смотрим на страны СНГ, то тогда они идут своим собственным уникальным путем, так скажем. Они используют то, что называется...
Мария Долгополова: Никогда не предскажешь, что происходит в конкретной стране СНГ, пока не проверишь.
Ксения Макарова: Это правда, да. Они используют в основном ноотропы. То есть это такие вещества, которые повышают активность мозга. Ну, что-то типа витаминок для мозга. Вот очень грубо так сказать если. У нас и в России применяют это часто психиатры старой школы, которые, соответственно, еще жили в то время, когда все были вместе в одной стране под названием СССР. Но, тем не менее, скажем так, на рынке сейчас фармацевтическом есть единственный препарат, который доступен для корректировки симптомов дефицита внимания, он называется страттера, ну или дженерики, там есть когнитера и всё такое. В общем, атомоксетин — действующее вещество, и это единственное, что разрешено у нас для медикаментозной поддержки.
Мария Долгополова: Даже страттера, она вроде какая-то очень дорогая, редкая…
Ксения Макарова: Стратера очень дорогая, очень редкая. И только по рецепту. Да, и дженерики работают хуже, это правда. Плюс в страттере есть нюанс. Она может вам не подойти, и тогда у вас не будет никакого варианта медикаментозной поддержки, если вы в России. Грустная история.
Мария Долгополова: Всегда можно расширить горизонты своего сознания…
Ксения Макарова: И уехать в СНГ, там вам дадут ноотроп. Но идея того, что, с одной стороны, это единственный разрешенный медикаментозный препарат, с другой стороны, он нужен далеко не всем, и есть возможность, что если он вам нужен, он на вас не подействует. Более того, у него есть определенные побочные эффекты, как, например, довольно частые проблемы с мочеиспусканием, почками и так далее. То есть на самом деле это некоторая лотерея, но вариантов выбора особенно нет.
Когда необходима медикаментозная коррекция? Во-первых, решение о ней принимается психиатром совместно с пациентом или родителем пациента. А второе, мы должны видеть серьезное нарушение ведущей деятельности. Ну, то есть, например, ребенок пошел в школу, мы видим, что он совершенно не может концентрироваться ни на чем, вот вообще он где-то летает, и тогда мы можем попробовать этот препарат, и то от этого препарата будут, так называемые, медикамитозные каникулы, когда у ребенка будут реальные каникулы в школе. То есть 3 месяца он обычно не принимается. Страттера работает как выключатель, ты ее пьешь, она работает, ты не пьешь, она не работает, то есть они не оказывают накопительного эффекта.
Поэтому, как ты видишь, в России нет дискуссий на тему, является ли это выдуманным заболеванием или нет, потому что мы не продаем риталин.
